مكتب الاستاذ:..................
محام لدى المجلس
الهاتف:........................
السيد وكيل الجمهورية المحترم بمحكمة ..........
الموضوع:شكوى حول التصريح الكاذب
لفائدة:.....................شاكي
الساكن:.........................
القائم في حقه الاستاذ............
ضد:..........................
الساكن:........................
بعد التحية و الاحترام/
حيث ان /..............................................................مرفقات